Gangguan Psikotik Ytt

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALUOLEO

KENDARI

Khusus Kepanitraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda  :  EstianiNingsih, S.Ked

Nama Pasien              : Tn. HeriSetiowibowo

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar).

No. Status / No. Reg               : 04-71-89

Masuk RS                               :6 Juni2013

 

Nama                                       : Tn. HeriSetiowibowo

Jenis kelamin                           : laki-laki        

Tempat/Tgl Lahir                    :Maros, 22 November 1986

Agama                                     : Islam

Suku Bangsa                           : Buton

Status Perkawinan                  : belum kawin 

Warga Negara                         : Indonesia

Pekerjaan/sekolah                    : PNS ( Pegawai LP3 TKI Kendari ) / S1

Alamat                                                : Jl. Nasution, Kec. KambuKendari

Dikirim Oleh                           : Keinginankeluargapasien

Dokter yang mengobati          : dr. Junuda RAF, M.Kes. Sp.KJ

 

Diagnosa sementara                : Psikotik YTT (waktu pasien masuk)

Gejala-gejala utama                 : SeringMerasaTakut

 

LAPORAN PSIKIATRIK :

I.          RIWAYAT PENYAKIT:

            A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi : Seringmerasatakut

            B. Riwayat gangguan sekarang :

·         Keluahan dan gejala

-          Pasienlaki-lakiumur 27 tahundatangdengankeluhantegangleherdialamisejak 2 tahunlalu. Kurang lebih 1 minggu lalu pasien melarikan diri dari rumah karena merasa takut sama om-nya yang sering memarahinya.Os dimarahi dengan alasan malas masuk kantor, malas urus diri dan kamarnya. Pasien takut masuk kerja karena merasa ia dijadikan target sama teman-teman kantornya, merasa orang kantornya ingin berbuat jahat kepadanya.

-          Pasien merasa tidak bersemangat untuk beraktifitas dan  tidak nyaman dengan lingkungannya

-          Pasien sering mengurung dan berdiam diri di kamar ± 1 tahun. Pasien juga hanya bisa berkomunikasi dengan orang-orang tertentu dalam hal ini om-nya namun sekarang ia juga takut kepada Om-nya tersebut, ia mengira om-nya jahat kepadanya.

-          Riwayat bermasalah dengan orang Makassar ± 2 tahunlalu sehinggasejak itu ia menganggap orang Makassar itu jahat.

-          Riwayat kerja di Jakarta akibat malas masuk kerja maka dipindahkan di Kendari tetapi tetap saja malas.

-          Riwayat melarikan diri dari rumah ± 1 tahun lalu (dari Kendarià Surabayaà malaysiaà Pontianak)

-          Riwayat dirawat di RSJ di Pontianak selama di sana Os diam selama 1 bulan

-          Gangguan isi pikir: ide-ide paranoid (+), waham (-)

-          Gangguan persepsi (-)

·         Hendaya / disfungsi

Hendaya sosial: Ada. Pasien suka menyendiri dan berdiam diri sewaktu disapa oleh keluarganya dan intensitas komunikasi berkurang sehingga pasien jarang bersosialisasi dengan orang disekitarnya.

Hendaya pekerjaan: Ada. Pasien kerja di kantor LP3 TKI Kendari, namun sekarang malas masuk kerja.

Hendaya waktu senggang    : Ada. Pasien berdiam diri di kamar hal-hal penting terabaikan.

-          Faktor stresor psikososial        : tidak ada

-          Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya                                  : Tidak Ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

1. Penyakit Fisik :                                                   Tidak Ada

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :                 merokok (+), narkoba (-), alkholik(-)

3. Riwayat Gangguan psikiatrik sebelumnya :       (+)  ±1 tahun yang lalu

D. Riwayat kehidupan pribadi :

1. Prenatal & natal: lahir normal, direncanakan, tidak ada masalah dengan kehamilan ibu, penggunaan alkohol, obat-obatan dan rokok ibu selama kehamilan (-)

2. Usia 1-3 tahun: tumbuh kembang baik seperti anak-anak lainnya

3. Usia 3-11 tahun: sosialnya baik, tidak pernah tinggal kelas

4. Usia 11-18 tahun: sekolah dan sosialnya baik

♂

5. Usia > 18 tahun: pendidikan (S1), pekerjaan dan sosial baik namun ketika umur kurang lebih 26 tahun mulai menarik diri dari lingkungannya.

6. Pasien 4 bersaudara:            ♀♀♀

7. Sejak umur kurang lebih 10 bulan diasuh oleh nenek karena ibunya melahirkan lagi dan sibuk dengan urusan kantornya

8. Diasuh oleh nenek sampai tamat SMA dan dimanjakan oleh neneknya

E. Riwayat kehidupan keluarga :

1. Riwayat penyakit/gejala yang sama dan penyakit psikis lainnya (-)

2. Hubungan dengan keluarga baik

3. Kehidupan ekonomi keluarga cukup

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :pasien merasa tidak nyaman dengan kehidupannya.

II. STATUS MENTAL :6 Juni 2013

A.    Deskripsi Umum :

1.         Penampilan : ♂ umur 27 tahun, sesuai umur, berpakaian lengkap, (mengenakan baju kaos & celana jeans panjang), rambut tidak acak-acakan, menggunakan sandal, tenang, tampak sehat. 

2.         Kesadaran : Compos mentis

3.         Perilaku dan aktivitas psikomotor :agak gelisah

4.         Pembicaraan : Verbal baik namun kuantitasnya berkurang

5.         Sikap terhadap pemeriksa :kurang kooperatif, terkesan menghindar

B.     Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

1.         Mood : tidak senang

2.         Afek  :Tumpul

3.         Empati :tidak dapat dirabarasakan

C.     Fungsi intelektual (kognitif) :

1.         Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya

2.         Daya Konsentrasi : Sulit berkonsentrasi

3.         Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

4.         Daya ingat: Baik

5.         Pikiran abstrak : Baik

6.         Bakat kreatif : Tidak Ada

7.         Kemampuan menolong diri sendiri : masih mampu menolong diri sendiri

D.    Gangguan Persepsi :

1.         Halusinasi : Tidak Ada

2.         Ilusi :Tidak Ada

3.         Depersonalisasi :Tidak Ada

4.         Derealisasi :Tidak Ada

E.     Proses Berfikir :

1.         Arus pikiran :

a.    Produktifitas :miskin ide

b.    Kontinuitas : Baik

c.    Hendaya berbahasa : tidak ada

2.         Isi pikiran :

a.     Preokupasi :Tidak Ada

b.    Gangguan isi pikiran :Tidak Ada

F.      Pengendalian Impuls :terganggu

G.    Daya Nilai :

1.      Norma Sosial :baik

2.      Uji daya nilai :baik

3.      Penilaian realitas : terganggu

H.    Tilikan (insight) :Derajat 6 à sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan

I.       Taraf dapat dipercaya :dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :                                            

·      Status Internus :       T= 110/70  mmHg     N= 86 x/menit      S= 36,8 C   P= 18 x/menit

      BB= 65 kg            TB=174 cm     IMT= 21,45

·      Tuliskan pula hal-hal bemakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan Lab dan penunjang lainnya :

1.         Status Internus :       

   Kepala : wajah (simetris kiri dan kanan), sklera (tidak ikterik) dan conjungtiva (tidak pucat).

   Thorax : simetris kiri dan kanan, bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan (-)

   Abdomen : ascites (-), peristaltik usus (+)

   Extremitas: sensibilitas dan kekuataan otot baik, udem (-)

2.         Status Neurologis :

ü GCS 15

ü  Refleks Pupil (+)

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA : (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara singkat)

Laki-laki, 27 tahun dibawa oleh keluarganya ke RSJ karena melarikan diri dari rumah kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien malas mengurus diri sendiri, hanya mengurung dan berdiam diri di kamar kurang lebih 1 bulan. Pasien juga selalu mengira kalau om-nya ingin berbuat jahat kepadanya, demikian juga di kantornya ia merasa teman kerjanya menjadikan ia sebagi target.Riwayat bermasalah dengan orang Makassar ± 2 tahun lalu sehingga sejak itu ia menganggap orang Makassar itu jahat. Riwayat melarikan diri dari rumah ± 1 tahun lalu (dari Kendarià Surabayaà Malaysiaà Pontianak). Riwayat dirawat di RSJ di Pontianak selama di sana Os diam selama 1 bulan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ – III)

·         Aksis I              :

1.      Gangguan jiwa:

o  Ditemukan perubahan pola perilaku selalu mengurung dan berdiam diri di kamar serta malas mengurus diri sendiri (malas mandi, malas ganti pakaian, malas mencuci).

o  Melarikan diri dari rumah dan merasa tidak nyaman dengan lingkungan

o  Ditemukan gangguan psikogenik yaitu selalu merasa om dan teman kerjanya akan berbuat jahat kepadanya serta merasa semuaorang Makassar jahatstelah bermasalah dengan salah seorang dari Makassar.

2.      Psikotik: negativisme, bicara sangat jarang

3.      Non-organik

4.      Diagnosa secara umum Gangguan psikotik non-organik YTT (F29)

5.      Diagnosa Akhir Gangguan psikotik non-organik YTT (F29)

·         Aksis II             :tidak ada

·         Aksis III           : Tidak ada

·         Aksis IV           : ada (merasa terkurung dalam rumah karena dilarang keluar)

·         Aksis V             :GAF60-51= gejala sedang (moderat), disabilitas sedang.

VI. DAFTAR PROBLEM :

·                       Organobiologik: Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga membutuhkan farmakoterapi dan psikoterapi.

·           Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien membutuhkan psikoterapidanfarmakoterapi

Psikologik                   : Adanya hendaya dalam menilai realita (ide-ide paranoid, tidak semangat, jarang berhubungan dengan orang sekitar), sehingga memerlukan psikoterapi dan farmakoterapi.

VII. PROGNOSIS :Dubia

-       Faktor pendukung: ekonomi cukup, dukungan keluarga,kepatuhan minum obat, keteraturan datang berobat.

-       Faktor penghambat: gejala negatif menonjol, belum menikah, tidak tinggal berasama orang tua.

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

 Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhicriteria berikut :

Harus ada sedikitnya 1dar 4 gejala berikut ini yang sangat jelas :

a.Thought

            - thought echo: isi pikiran yang menggema yang lama-kelamaan akan hilang, atau

- thought insertion: isi pikiran yang asing dari luar masuk dalam pikirannya, atau

- thought withdrawi: isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya, atau

- thought broad casting: isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahui.

b.Delusion

            - delusion of control: waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan tertentu dari luar, pasien berusaha mengendalikan gangguan tersebut namun akhirnya melakukan apa yang diperintahkan

            - delusion of influence: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu kekuatan dari luar, dalam hal ini pasien berusaha melawan dengan berbagai cara. Ia lebih sering melawan perintah namun kadang juga mengikuti perintah.

- delusion of passivity: pasrah terhadap kekuatan dari luar

- delusion of perception: pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang biasanya bersifat mistik atau mukjizat

c.Halusinasi Auditorik: kriteria

-  Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilakupasien

-Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau

-Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh.

d. Waham

waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempattidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama ataupolitik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnyamampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing daridunia lain). 

   Atau paling sedikit 2 dari4 gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas

a.       Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja,

b.      Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme

c.       Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuhtertentu (posturing), negativism, mutisme, dan stupor

d.      Gejala-gejela “negative”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar. 

   Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih

   Harus ada perubahan dalam hidup pasien baik dalam hal perilaku maupun pekerjaan dan lain-lain.

Diagnosis Gangguan psikotik non-Organik ytt ( F.29)

Jika masuk dalam kriteriagangguan jiwa psikotik namun tidak ditemukan kelainan organik serta tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia di atas dan juga tidak memenuhi kriteria gangguan jiwa lainnya.

IX. RENCANA TERAPI :

Psikofarmaka :Risperidon      2 mg x2

                        THP     2 mg x1          

Psikoterapi      :

·         ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.

·         Konseling : memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien agar dapat memberikan dukungan sosial sehingga tercipta lingkungan kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

Sosioterapi: terapi kerja dan rehabilitasi

X. FOLLOW UP :

Senin 11 Juni 2013 :    TD : 110/70 mmHg                 KU : membaik dari sebelumnya

                                    SB : 37 C                                Verbal : baik

                                    P   : 18 x/menit                        Sikap : kooperatif

                                    N  :  88 x/menit                       Kontak mata : masih menghindar

Keluhan Sekarang:

- Masih sering menyendiri dan mengurung diri

- Masih sering merasa diancam

- Merasa lingkungannya tidak nyaman

AUTOANAMNESIS  ( 05 /06/2013)

DM   : Assalamualakum Pak....

P       : Waalaikumsalam ….

DM   : Perkenalkan Pak, saya dokter muda yang bertugas di RS Jiwa ini, kalauboleh tau nama bapak siapa ?

P       : Hery (tunduk)

DM   : Jadi saya panggil Pak Hery aja yah pak, Pak hery bisa ceritakan keluhannya apa sampai kesini?

P       : (diam dan tunduk)

DM   : ya pak Heri bapak bisa cerita ?

P       : Sa lagi tidak konsentrasi, sa butuh waktu tuk konsentrasi.

DM   : o...iye’ konsentrasinya diperbaiki dulu pale yah pak Heri nanti kalau sudah siap saya tanya-tanya bapak mau ji kan sa tanya-tanya ?

P       : iya (sambil berdiri mau keluar dari ruangan)

DM   : Pak Hery...bapak mau kemana ? bapak duduk aja dulu y...pak Heri.. kalau bapak tidak mau cerita apa keluhannya bagaimana kami bisa bantu bapak...pak....cerita yah biar kami bisa bantu ..

P       : tegang leherku

DM   : sudah berapa lama pak ?

P       : lamami mungkin sekitar 2 tahunmi

DM   : apa kira-kira yang memicu tegang lehernya itu pak ?

P       : tidak tahu

DM   : ada keluhan lain pak Hery ?

P       : sa takut sama Om-ku karna da sering marahi saya

DM   : kenapa katanya da marahiki pak ?

P       : tidak tau

DM   : pernahki mungkin berbuat salah ?

P       : (diam dan selalu tunduk)

DM   : kenapa pak dimarahiki ? seringkikah mengamuk di rumah ?

P       : tidak

DM   : jadi apa pak heri ?

P       : sa seprti tidak ada semangat untukl beraktifitas, mau mandi malas pkoknya malas semua

DM   : jadi kita di kamar terus ?

P       : iya

DM   : kenapa kita di kamar terus ? gak bosan ?

P       : tidak ji, karna Om selalu marah-marah

DM   : siapami temanta bicara kalu di kamar terus ?

P       : gak ada

DM   : apami dilakukan kalau lagi menyendiri begitu ?

P       : diam-diam saja atau tidur

DM   : kalau menyendiriki begitu sering tidak dengar suara-suara bisikan ?

P       : tidak pernah

DM   : kalau bayangan-bayangan ? bayangan hitam misalnya ...

P       : tidak pernah, Cuma pikiranku Om-ku itu jahat sama saya

DM   : pernah gak bapak merasa kalau pikiran bapak dikuasai oleh seseorang ?

P       : tidak

DM   : pernah gak pak lagi senang...sekali trus tiba-tiba menangis ?

P       : tidak

DM   : pernah gak pak Heri menerima semacam wahyu ?

P       : tidak

DM   : kalau tiba-tiba merasa punya kekuatan luar biasa pernah gak pak ?

DM   : kalau orang di sekeliling pak Heri pernah mengatakan gak kalau sekarang pak Heri beda dengan hari-hari sebeumnya ?

P       : gak

DM   : Pak Heri masih kerja ?

P       : iya tapi sudah 1 bulanmi sa tidak kerja

DM   : kenapa tidak kerja pak ?

P       : itu malas

DM   :maaf pak Hery, bapak merokok gak ?

P       : y

DM   : obat-obatan seperti narkoba ?

P       : tidak juga

DM   :pak Heri berapa bersaudara ?

P       : 4 orang

DM   : bisa sebutkan jenis kelaminnya urutannya dari yang sulung sampai bungsu ?

P       : saya ji sendiri laki-laki dan saya anak sulung

DM   : menurut pak Heri kehidupan bapak ke depan bagaimana ?

P       : tidak enak

DM   : perasaan bapak sekarang dan sebelum-sebelumnya bagaimana ?

P       : tidak senang

DM   : kita berhitung lagi y pak ya... 100-7 brapa pak ?

P       : 93

DM   : 93-7 ?

P       : 80....84mungkin

DM   : 84-7 ?

P       : (diam)

DM   : sekarang ini pagi, siang atau malam pak ?

P       : siang

DM   : ini siapa ?

P       : Om

DM   : sekarang bapak agi di mana ?

P       : di Rumah sakit jiwa

DM   :  siapa persiden pertama Indonesia ?

P       : Sukarno

DM   : bisa bapak cerita tadi sarapannya apa ?

P       : Nasi, ikan sayur ji

DM   : aku sebut 5 Kota ya..dan sebentar bapa ulang yang yah.... Bandung, Jogja, Makassar, Kendari, Palu.

P       : Bandung, Jogja, Makassar, Kendari, Palu

Dm    : kalau ada uang yang jatuh di jalan dan orangnya kita lihat, apa yang bapak lakukan terhadap uang tersebut ?

P       : kasi kembali pada pemiliknya

DM   : selama ini bapak sering memikirkan apa ?

P       : tidak ada

DM   : kalau panjang tangan artinya apa pak hery ?

P       : pencuri

DM   : ok pak Hery, udah dulu yah wawancara kali ini, tapi bisa jikan sa tanya-tanya lagi keluarga ta ?

P       : ya bisa

DM   : oke makasih yah pak Hery

ALLOANAMNESIS  ( 05 /06/2013)

DM   : Assalamualaikum Pak….

KP    : WaalaikumsalamDok….

DM      : Perkenalkan Pak, sayadoktermuda yang bertugas di RS Jiwaini, kalaubolehtahuinidenganbapaksapa? Dan apahubunganBapakdengan Pak Hery?

KP    : nama saya pak Taufan Om-nya Hery, heri itu tinggal di rumah saya, padahal dia punya rumah sendiri tapi dia merasa nyaman tinggal sama saya jadi dia ikut saya. Tapi sa herankan dok, sekarang dia mala benci sama saya, da kira sa marahi terus, padahalkan tidak, sa Cuma sering suruh dia mandi, cuci pakeannya dan masuk kantor, jangan tidur terus saja kerjanya dan diam terus saja.

DM   : berapa lamami dia sering berdiam diri dan selama ini apa saja dia sering cerita sama kita pak ?

KP    : kurang lebih 1 bulanmi dan dia sering cerita kalau orang-orang di kantornya ia dijadikan target. Ini juga sa bawa dia ke sini karna 1 minggu lalu dia melarikan diri dari rumah, tidak tau dia tinggal di mana. Tapi sebelumnya emang dia seperti itu. Dulu kerja diJakarta tapi karna malas masuk kerja jadi sa kasi pindah di sini karena kakeknya ji atasannya di sini tapi malasnya tidak ada perubahan.

DM   : apa bapak kira-kira tau kenapa tiba-tiba dia seprti itu ?

KP    :pernah dulu bermasalah dengan orang Makassar 2 tahun lalu, sejak itu da kira semua orang Makassar jahat, bahkan dia tidak mau menginjakkan kakinya di Makssar.

DM   : sebelumnya pernah tidah pak dia seprti ini ?

KP    : penah tahun lalu, ceritanya dia melarikan diri dari kendari ke Surabaya, di sana ketemu mamanya dimarahi karna pergi tidak izin jadi disuruh balik ke Kendari tapi malah dia ke Malaysia kemudian pulang sampainya di Pontianak, nah di sana gak tau kejadiannya kenapa tiba-tiba dia dirawat di sana. Selama di RSJ sana dia tidak pernah bicara selama 1 bulan.

DM   : emang dia orangnya bagaimana pak ?

KJP   : dia tuh kan tinggal sama neneknya sejak umur kurang lebih 10 bulan karna ibunya mau melahirkan lagi dan kerja di kantor juga.

DM   : serapa lama ia tinggal sama neneknya dan neneknya keras gak sama dia ?

KP    : sampai tamat SMA, nanti kuliah baru ia ke orang tuanya, dia dimanja sekali sama neneknya itu.

DM   : o...ya pak kalau dalam kelurganya ada yang sakit begitu juga ?

KP    : gak ada dia ji dok..

DM   : Ok pak, terima kasih atas kesediaannya untuk saya tanya-tanya sedikit tentang Pak Hery..

KP    : o...gak papa dok gak papa..

DM   : ok, makasih pak..

KP    : sama-sama dok..