MALARIA

MALARIA

Estiani Ningsih, S.Ked

K1A1 09 050

I. Latar Belakang

Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu juta manusia di seluruh dunia di setiap tahunnya dan merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, anak balita, ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. Penyakit ini juga masih endemis di sebagian besar wilayah Indonesia. Dalam rangka pengendalian penyakit malaria banyak hal yang sudah maupun sedang dilakukan baik dalam skala global maupun nasional (Laihad, Ferdinand, J. 2011: 1)

Berdasarkan data epidemiologi WHO (World health Organisation) diperkirakan 56% dari penduduk dunia hidup di daerah endemis dan  penyakit malaria masih merupakan problema kesehatan masyarakat. Indonesia merupakan daerah endemis penyakit malaria dan 60% penduduknya tinggal di daerah endemis penyakit malaria. Prevalensi penyakit malaria di sejumlah daerah seperti Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku Utara, Sulawesi Tenggara, Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatra Selatan, Bengkulu, dan Riau masih tinggi. Angka Annual Malaria Incidence (AMI) di luar Jawa yaitu 16 per 1000 penduduk pada tahun 1997, meningkat menjadi 31 per 1000 penduduk pada tahun 2001 dan menjadi 46,5 per 1000 penduduk pada tahun 2003. Selain angka AMI, angka Annual Parasite Incidence (API) juga masih tinggi di daerah Jawa-Bali, yaitu 0,07 per 1000 penduduk pada tahun 1995 menjadi 0,22 per 1000 penduduk pada tahun 2003. Upaya penanggulangan penyakit malaria sejauh ini belum menunjukan hasil yang menggembirakan, terbukti dengan adanya peningkatan AMI dan API setiap tahunnya (Soegijanto S., 2009:2).

II. Epidemiologi Penyakit Malaria

Malaria merupakan penyakit endemis di daerah tropis maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Pada negara yang beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik malaria. Namun demikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan sub tropis seperti di Brasil, Asia Tenggara dan seluruh sub-tropis Afrika (Widiyono, 2008: 111). Plasmodium vivax tersebar di daerah tropis dan subtropis dan beriklim panas seperti daerah Timur Tengah, Iran, Pakistan, Bangladesh, India, Sri Langka, Myanmar, Thailand, Malaysia, Indonesia, Amerika Tengah dan Amerika Selatan, Afrika bagian tengah dan timur. Plasmodium falciparum umumnya terdapat di daerah beriklim panas dan lembab. Di daerah barat yang beriklim tropis, Afrika Tengah dan beberapa daerah di Afrika Timur, di beberapa daerah di Timur Tengah, India bagian Utara, Tengah dan Selatan. Beberapa daerah di Bangladesh, Pakistan, Myanmar, Thailand, Laos, Malaysia dan Indonesia. Plasmodium malaria terdapat terutama di daerah tropis Afrika, Amerika Selatan, India, Sri Langka, dan Malaysia (Yatim, Faisal, 2007).

Menurut survei kesehatan rumah tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Dari 484 Kabupaten/Kota yang ada di Indonesia, 338 Kabupaten/Kota merupakan wilayah endemis malaria (Menteri Kesehatan RI. 2008:1)

Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang, menurut laporan di provinsi Jawa Tengah 1999, Annual Paracitic index (API) sebanyak 0,35‰ sebagian besar disebabkan oleh  Plasmodium falcifarum dan Plasmodium vivax.  Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005 (Widiyono, 2008: 111).

Gambar 1. Peta endemisitas malaria di Indonesia

Peta tersebut menunjukkan bahwa masalah malaria terpusat di wilayah Indonesia timur yaitu Papua, Maluku, Maluku Utara dan Nusa Tenggara Timur (Menteri Kesehatan RI. 2008:2).

III. Etiologi Penyakit Malaria

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium. Pada manusia plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falcifarum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Plasmodium falcifarum merupakan penyebab infeksi berat dan dapat menimbulkan kematian. Keempat spesies plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falcifarum yang menyebabkan  malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan  malaria kuartana dan  Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale. Malaria dapat ditularkan melalui dua cara yaitu cara alamiah (melalui gigitan nyamuk Anopheles) dan bukan alamiah yang terdiri dari malaria bawaan  (kongenital) yang disebabkan oleh infeksi dari ibu kepada bayi yang di kandungnya serta penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah dan jarum suntik (Harijanto, PN. 2007: 1732).

 

Gambar 2. Nyamuk Anopheles

IV. Siklus Hidup Plasmodium

Dalam daur hidupnya, plasmodium mempunyai 2 hospes, yaitu vertebrata dan nyamuk. Siklus aseksual di dalam hospes vertebrata dikenal sebagai skizogoni, sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk sebagai sporogoni. Sporozoit yang aktif dapat ditularkan ke dalam tubuh manusia melalui ludah nyamuk, kemudian menempati jaringan parenkim hati dan tumbuh sebagai skizon (stadium eksoeritrositer atau stadium preeritrositer). Sebagian sporozoit tidak tumbuh dan tetap tidur (dormant) yang disebut hipnozoit. Sel hati yang berisi parasit akan pecah dan terjadilah merozoit. Merozoit akan masuk ke dalam eritrosit (stadium eritrositer).

Gambar 3: Siklus hidup plasmodium malaria

(Widiyono, 2008: 113).

A. Siklus pada manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina (Menteri Kesehatan RI. 2008:2)

B. Siklus pada nyamuk anopheles betina

Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies Plasmodium. Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik (Menteri Kesehatan RI. 2008:2)

V. Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan menyebabkan anemia. Beratnya anemia tidak sebanding dengan parasitemia, hal ini menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.

Sitoadherensi adalah peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi Plasmodium falsiparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. Sitoadherensi menyebabkan eritrosit matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskuler disebut eritrosit matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya Plasmodium falsiparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan hampir semua jaringan dalm tubuh. Sekustrasi tertinggi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru, jantung dan usus. Sekuestrasi ini memegang peranan utama dalam patofisiologi malaria berat. Rosseting adalah suatu fenomena perlekatan antara satu buah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang di selubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya rosseting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi parasit. Rosseting menyebabkan obstruksi aliran darah lokal atau dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherensi (Harijanto, PN. 2007: 1733-34).

VI. Manifestasi Umum Malaria

A.   Masa inkubasi

Plasmodium	Masa inkubasi	Tipe panas
Falciparum	12 (9-14) hari	24, 36, 48
Vivax	13 (12-17) hari	48
Ovale	17 (16-18) hari	48
Malariae	28 (18-40) hari	72

Tabel 1. Masa inkubasi masing-masing Plasmodium

B.  Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang (punggung), nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, rasa tidak enak di perut, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

C. Gejala-gejala umum

Gejala klasik berupa “trias Malaria” (malaria proxysm) secar berurutan.

1.   Periode dingin

Penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

2.   Periode panas

Muka penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi dapat sampai 40°C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.  

3.   Periode berkeringat

Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah temperatur turun, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria, dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil. Beberapa mekanisme terjadinya anemia adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoeisis, hemolisis karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit.

Splenomegali akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan, limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenik dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi (Harijanto, P.N. 2009:87-89)

VII. Diagnosis Malaria

Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepar (RDT- Rapid diagnostik Test ).

A. Anamnesis

1. Pada anamnesis sangat penting diperthatikan:

a. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

b. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemik malaria dalam satu bulan terakhir

c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria,

d. Riwayat  menderita penyakit malaria sebelumnya

e. Riwayat meminum obat malaria

f. Riwayat mendapatkan transfusi darah

g. Kecurigaan adanya tersangka malaria berat dapat dilihat dari adanya satu gejala atau lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu, keadaan panas yang sangat tinggi, muntah yang terjadi terus menerus, perubahan warna kencing menjadi seperti teh, dan volume kencing yang berkurang  sampai anuri.

B. Pemeriksaan fisik

Pasien mengalami demam 37,5-40^◦, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebrae yang pucat, splenomegali, hepatomegali. Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai syok.

C. Pemeriksaan laboratorium

1. Pemeriksaan mikroskopik

Pemriksaan ini meliputi pemeriksaan darah yang secara teknis terbagi menjadi preparat darah (SDr, sediaan darah) tebal dan preparat darah tipis untuk mengetahui ada tidaknya parasit malaria dalam darah. Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat jenis plasmodium dan stadiumnya serta kepadatan parasitnya.

Kepadatan parasit dapat dilihat melalui semi-kuantitatif dan kuantitatif. Semi kuantitatif dengan menghitung parasit dalam lapangan pandang besar (LPB) dengan rincian sebagai berikut.

(-)        : SDr negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB)

(+)       : SDr positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)

(++)     : SDr positif  2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)

(+++)   : SDr positif  3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)

(++++) : SDr positif  4 (ditemukan 11-100 parasit dalam 1 LPB)

Perhitungan kepadatan secara kuantitatif pada SDr tebal adalah menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Pada SDr tipis perhitungan jumlah parasit per 1.000 eritrosit (Widiyono. 2008: 113-115).

Gambar 4. Gambaran mikroskopik jenis-jenis malaria

-          Pada infeksi plasmodium falciparum, sediaan apus darah tepi dijumpai parasit muda bentuk cincin (ring form), dapat juga di temukan gametosit ataupun skizon (pada kasus berat yang biasanya disertai dengan komplikasi). Khas gambaran gametosit bentuk pisang dan terdapat bintik Maurer pada sel darah merah.

-          Pada infeksi Plasmodium vivax  terutama menyerang retikulosit. Pada sediaan apus darah tipis maupun tebal dijumpai semua bentuk parasit aseksual dari bentuk ringan sampai skizon, sel darah merah membesar, terdapat titik Schuffner pada sel darah merah dan sitoplasma amuboid.

-          Pada infeksi Plasmodium malariae  terutama menyerang eritrosit yang yang telah matang. Pada sediaan apus darah tepi tipis maupun tebal dapat dijumpai semua bentuk parasit aseksual. Parasit pada sediaan darah tepi tipis berbentuk khas seperti pita (band form), skizon berbentuk bunga ros (rosette form), tropozoit kecil bulat dan kompak berisi pigmen yang menumpuk, kadang- kadang menutupi sitoplasma/ inti atau keduanya.

2. Tes diagnostik cepat (RDT, rapid diagnostic test)

Pada kasus kejadian luar biasa (KLB) biasanya dibutuhkan tes yang cepat untuk menanggulangi malaria di lapangan. Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara imunokromatografi, dalam bentuk dipstik. Dibandingkan dengan uji mikroskopik, tes ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat dapat diperoleh, tapi lemah dalam spesifitas dan sensivitasnya. Tes yang tersedia di pasaran saat ini mengandung: HRP-2 (Histidine rich protein) yang diproduksi oleh tropozoit, skizon dan gametosis muda Plasmodium falciparum dan enzim parasit lactate dehydrogenase (p-LDH) dan  aldolase yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual dan seksual Plasmoddium falciparum, Plasmoddium vivax, Plasmoddium ovale dan Plasmoddium malariae (Widiyono. 2008: 115).

VIII. Diagnosis Banding Malaria

 Malaria tanpa komplikasi antara lain sebagai berikut: Demam tifoid, Demam dengue, lnfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA), Leptospirosis ringan, lnfeksi virus akut lainnya.

Malaria berat atau malaria dengan komplikasi antara lain sebagai berikut: Radang Otak (meningitis/ensefalitis), Stroke (gangguan serebrovaskuler), Tifoid ensefalopati,  Hepatitis, Leptospirosis berat,  Glomerulonefritis akut atau kronik,  Sepsis, Demam berdarah dengue atau Dengue Shock Syndrome (Harijanto, PN. 2007: 1737).

IX. Penatalaksanaan Penyakit Malaria

A. Pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi

Pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi yaitu dengan menggunakan Artemisinin- combination therapy (ACT).

a) Lini pertama: dihydroartemisinin + piperaquine (DHA+PPQ)

Dosis Dihydroartemisinin (40 mg) 4 mg/kgBB/hari dan dosis piperaquine (320 mg) adalah 18 mg/kg BB/ hari 1 kali sehari selama 3 hari. Dapat juga diberi obat ACT yang lain misalnya, artesunate + mefloquine, artemether + lumefantrine, artesunate + amodiaquine.

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

b) Lini kedua :

- Artesunate+tetracycline / doxycycline atau clindamycin (diberi selama 7 hari)

- Quinine + tetracycline atau doxycycline atau clindamycin (diberi selama 7 hari) 

- Dosis artesunate (2 mg/kgBB/hari, 1 kali sehari), tetracycline (4 mg/kgBB/hari, 4 kali sehari), doxycycline ( 3,5 mg/kgBB/hari, 1 kali sehari), clindamycin (10 mg/kgBB/hari, 2 kali sehari).

Untuk penderita malaria mix (Plasmodium falciparum+ Plasmodium vivax) dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian: amodiakuin basa = 10 mg/kgBB dan artesunat = 4 mg/kgBB ditambah dengan primakuin 0,25 mg/ kgBB selama 14 hari.

B. Pengobatan malaria falciparum berat

            Pengobatan malaria falciparum berat diberi secara intravena/intramuskular dengan menggunakan artesunate + quinine (AS 2,4 mg/kgBB/hari 2 kali sehari; Quinine 10 mg/kgBB/hari 3 kali sehari).

C. Pengobatan malaria vivaks tanpa komplikasi

            Jika sensitif terhadap klorouin maka diberi klorokuin 25 mg/kgBB selama 3 hari dikombinasi dengan primakuin 0,25 mg/kgBB/hari 1 kali sehari selama 14 hari.  Jika resisten klorokuin : maka menggunakan terapi ACT yaitu, DHA+PPQ dan primakuin.

D. Pengobatan malaria vivax berat

Pengobatan malaria vivax berat diberi secara intravena dengan menggunakan artesunate + quinine (AS 2,4 mg/kgBB/hari 2 kali sehari; Quinine 10 mg/kgBB/hari 3 kali sehari).

E. Pengobatan malaria ovale

Pengobatan malaria ovale klorokuin 25 mg/kgBB selama 3 hari dikombinasi dengan primakuin 0,25 mg/kgBB/hari 1 kali sehari selama 14 hari.

F. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari  selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgBB (WHO, 2010: 1-55).

X. Penatalaksanaan Malaria Berat

            Tujuan penanganan malaria berat adalah menurunkan mortalitas yang saat ini masih berkisar 10-50%. Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi.

A. Tindakan Umum

Sebelum diagnosa dapat dipastikan melalui pemeriksaan darah, beberapa tindakan perlu dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat berupa tindakan perawatan intensif (ICU) yaitu,

1. bebaskan jalan napas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila perlu beri oksigen.

2. perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum).

3. monitor tanda-tanda vital (keadaan umum, kesadaran, pernapasan, tekanan darah, suhu dan nadi setiap 30 menit)

4. pantau tekanan darah,  warna dan temperature. bila hipotensi lakukan posisi Tredenlenburg’s.

5. lakukan pemeriksaan darah tebal ulang untuk konfirmasi diagnosis

7.  bila pasien koma lakukan prinsip CAB (Circulation, Airway, Breathing)

Sirculation (sirkulasi): periksa nadi, tekanan darah , penilaian turgor kulit, JVP. Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan melakukan monitoring balans cairana mencatat intake dan output secara adekuat.

      Airway (jalan napas): jaga jalan napas agar selalu bersih, tanpa hambatan, dengan cara: - membersihkan jalan napas, tempat tidur datar tanpa bantal dan mencegah aspirasi cairan lambung masuk ke saluran napas dengan cara mengatur posisi pasien ke lateral dan pemasangan NGT untuk menyedot isi lambung.

Breathing (pernapasan): bila takipneu atau pernapasan asidosis beri oksiggen dan rujuk ke ICU

B. Pengobatan Simptomatik

1. pemberian antipiretik paracetamol 15 mg/kgBB/kali dapat diulang tiap 4 jam

2. pemberian anti konvulsan pada penderita kejang: diazepam intra vena (1 mg/menit) dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali. (Menteri Kesehatan RI. 2008: 20-2)

C. Pemberian Obat Anti Malaria

Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral

-          Artesunat Intravena atau intramuskular

-          Artemeter Intramuskular

Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.

1. cara pemberian artesunat

Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama ± 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis yang sama. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin ( dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi) sampai hari ke-7 (dihitung sejak mulai pemberian parenteral). Sebaiknya dikombinasikan dengan doksisiklin 2 x 100 mg/ hari selama 7 hari untuk mencegah rekrudensi. Untuk ibu hamil/ anak-anak, doksisiklin diganti dengan clindamycin.

2.  Cara pemberian artemeter

Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2mg/kgbb intramuscular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi).

3. Cara pemberian kina dihidroklorida parenteral

Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampul berisi 500 mg /2 ml.

a. Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil

Kina merupakan obat anti-malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif sebagai schizontocidal maupun gametocytocidal . Dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin.dapat diberikan dengan cepat (i.v) dan cukup aman.

1) Cara pemberian dan dosis:

Dosis loading dengan 20 mg/kgBB Kina HCl dalam 100-200 cc cairan 5% Dextrose ( atau NaCl 0,9%) selama 4 jam, dan segera dilanjutkan dengan 10 mg/Kg BB dilarutkan dalam 200 cc 5 % dektrose diberikan dalam waktu 4 jam, selanjutnya diberikan dengan dosis yang sama diberikan tiap 8 jam. Apabila penderita sudah sadar, kina diberikan peroral dengan dosis 3x 400 - 600 mg selama 7 hari dihitung dari pemberian hari I parenteral. Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapat kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya. Hati-hati pemberian pada usia lanjut.

Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila melalui infus tidak memungkinkan. Dosis loading 20 mg/Kg BB diberikan i.m terbagi pada 2 tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis 10 mg/Kg BB tiap 8 jam sampai penderita dapat minum per oral. Kina tidak diberikan intra-vena (i.v) bolus karena efek toksik pada jantung dan saraf. Apabila harus diberikan i.v caranya dengan mengencerkan dengan 30-50 ml cairan isotonis dan diberikan i.v lambat (dengan pompa infus) selama 30 menit. Pemberian Kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi karenanya perlu diperiksa gula darah / 4-8 jam. Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan, dan/ atau penderita dengan gangguan fungsi hepar/ ginjal dosis dapat diturunkan setengahnya (30-50%).

b. Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan:

Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-irifus, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. Kina supusutoria seing digunakan di Afrika dosis 12 mg/kggBB / 12 jam atau 8 mg/ kg BB/ 8 jam (Harijanto, PN. 2009:250-56).

X. Prognosis Penyakit Malaria

Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ (Menteri Kesehatan RI, 2008: 36).

XI. Pencegahan Penyakit Malaria

Pencegahan malaria secara umum meliputi:

1.    Edukasi tentang penularan, gejala dan tanda, dampak, serta pencegahan malaria

2.    Menggunakan kelambu dan penggunaan berbagai macam obat nyamuk untuk menghindari gigitan nyamuk.

3. Kemoprofilaksis

Tabel 2. Obat kemoprofilaksis malaria

Regimen	Indikasi	Dosis dewasa
Klorokuin	digunakan di daerah plasmodium falciparum sensitive klorokuin	500 mg basa per oral sekali seminggu dimulai 2 minggu sebelum berangkat dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis
Meflokuin	digunakan di daerah plasmodium falciparum yang resisiten  klorokuin	250 mg per oral, sekali seminggu, dimulai 2 minggu sebelum berangkat sampai 4 minggu setelah pulang.
Doksisiklin	alternatif terhadap meflokuin, Digunakan di daerah resisten klorokuin	100 mg per oral, sekali sehari, dimulai 2hari sebelum berangkat sampai 4 minggu setelah pulang.
Atovakuon-proguanil	alternatif terhadap meflokuin dan doksisiklin untuk daerah dengan plasmodium resisten klorokuin	1 tablet dewasa (250 mg atovakuon / 100 mg proguanil) per oral, sekali sehari dimulai 1 atau 2 hari sebelum berangkat ddilanjut sampai 1 minggu setelah pulang.
Primakuin	profilaksis terminal untuk P.vivax dan P.ovale	30 mg basa (2 tablet), per oral, sekali sehari, diberi sesegera mungkin sesudah terpapar nyamuk sampai total 14 hari atau jika paparan tidak jelas dapat diberikan 14 hari setelah meninggalkan endemis vivax

(Nugroho Agung, 2009: 328)

XII. DAFTAR PUSTAKA

Harijanto, PN. 2007. Malaria dalam  Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FK UI. Hal:1732-37.

Harijanto, P.N. 2009. Gejala Klinis Malaria Ringan dalam Malaria: dari molekuler ke klinis.Jakarta: EGC. Hal: 85-101, 250-56.

Laihad, Ferdinand, J. 2011. Epidemiologi Malaria Di Indonesia. Mentreri Kesehatan RI.http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/buletin/BULETIN%20MALARIA.pdf.Hal: 1. (Diakses tanggal 26 maret 2013).

Menteri Kesehatan RI. 2008. Pedoman Penatalaksana Kasus Malaria di Indonesia. http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Pedoman_Penatalaksana_Kasus_Malaria_di_Indonesia.pdf. Hal: 1,2, 20-22 dan 36. (Diakses tanggal 10 April 2013).

Nugroho, Agung. 2009. Gejala Klinis Malaria Ringan dalam Malaria: dari molekuler ke klinis.Jakarta: EGC. Hal: 328.

Raharjo Bayu.2012. Makalah Referat Malaria. Kepaniteraan Klinik  Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Serang.

Soegijanto S. 2009. kumpulan Makalah Penyakit Tropis dan Infeksi di Indonesia. jilid 7. Surabaya; Airlangga University Press Surabaya. Hal:2.

WHO.2010. Guidelines for the treatment of malaria.i http://www.depkes.go.id/downloads/world_malaria_day/fac_sheet_malaria.pdf. Hal: 13-55. (Diakses tanggal 20 maret 2013).

Widiyono. 2008. Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan Pemberantasannya. Semarang: Erlangga. Hal. 111-15.